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【初回カウンセリング前専用】

*このフォームは、初回カウンセリングをご予約いただいたお客さまの事前登録用です。
*新型コロナウイルス感染対策として、オンラインで事前登録を行っていただきます。お手数ではございますがご理解ご協力をお願いいたします。
*メールアドレスの入力欄にはなるべく「PCアドレス」をご利用ください。携帯のメールアドレスですと迷惑メール扱いとなり確認メールが届かない場合がございます。

新型コロナウイルス感染予防対策として、対面時間の短縮を行っています。
大変お手数ですが、来店前に以下のメールフォームをご記入の上、送信してください。
ご理解・ご協力をお願い致します

    必須飼い主さまのお名前
    必須郵便番号
    必須都道府県
    必須市区町村以降
    必須電話番号
    必須メールアドレス

    以下、わんちゃんの情報をご登録ください

    必須わんちゃんのお名前
    必須犬種
    被毛の色
    必須年齢(不明な子はだいたいで結構です)
    ヶ月
    お誕生日(分かる子のみ)
    必須性別
    必須去勢・避妊手術
    必須狂犬病の予防
    狂犬病の前回接種日
    未接種の方は理由を教えてください(未接種の方は必須)
    必須混合ワクチンまたは抗体検査
    未接種の方は理由を教えてください(未接種の方は必須)
    混合ワクチン/抗体検査の実施日
    必須混合ワクチンの種類
    必須ノミ・ダニ対策
    グルーミング・トリミングの頻度
    ご来店の理由(できれば詳しくご入力ください)
    必須かかりつけの動物病院①
    かかりつけの動物病院②
    過去の病歴
    持病・治療中の病気

    最後に、事前に当サロンの利用規約(ご利用ガイド)をご一読いただき、ご了承いただけましたら下のボックスをチェックしてください。

    利用規約に同意いたしました

    ※ご来店時には、狂犬病予防および混合ワクチンの接種証明書をご持参ください